31
2. Форма для предоставления на бумажном носителе
Я,
фЛМИЗиЯ, имя,
_________________________________________________________________________________________________________________________ - - ■
_________ ___________________________________>
ui чес i во родич еля (законною пределавкгеля), nauiupinwe данные (реквизита документа, подтверждающее и преденни^ельешо
как родитель (законный представитель), прошу поставить на учёт в качестве нуждающегося в
предоставлении места в образовательной организации в образовательной организации, а также
направить на обучение с____________________ (желаемая дата обучения) в
образовательную организацию _______________________ (наименование образовательной
организации) с предоставлением возможности обучения __________________ (язык
образования, режим пребывания ребёнка в группе, направленность группы, реквизиты
заключения психолого —медико - педагогической комиссии (при наличии))
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, реквизиты евндетельаиа о рождении Сдикуменга, удосю!к:ряиицйи личность)
проживающего по адресу__________________________________ (адрес места жительства).
При отсутствии мест для приёма в указанной образовательной организации прошу направить на
обучение в следующие по списку образовательные организации
1._______________________________________ __ ______ _ ______ _
2._______ _ _______________ ___________________________ ____ _____ ___
3. __________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
в порядке приоритета
В связи с положенными мне специальными мерами поддержки (право на внеочередное или
первоочередное зачисление) прошу оказать данную услугу во внеочередном (первоочередном)
порядке. Соответствующие документы, подтверждающие право, прилагаются.
В образовательной организации____________________________________ ________________
няимененлиие обра > чаелмгой ир|ании.> ,ии из
JijixihhiiH
в npnopineie
обучается бра г (сест ра)_____________________________________ _____ ____ ______________
фйММП! я, ИМЯ. ОТчеыиО рейсе Л, В Оггяч .СНИК :;v>vpv>0 ПОДЛсгсЯ з
<снпс)
фамилия, имя, U14VL1U0 (брага (сесгры).
Контактные данные:_______________________________________________________________•
Номер Телефона, адрес Электронной почты (при Наличии) родителей (зы. >н».К предо«ви|елей)
Приложение:______________________________________________ _ _____________________ •
перечень документой, киюрые ПреДСТ-гнил 3-гягчпеЛЬ
О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:
по телефону:________________________ ;
по почтовому адресу:_______________________ ;
по адресу электронной почты:_______________________ ;
через МФЦ:________________________ .
(нужное вписать)
фамилия, имя, отчество з ... числя
Дата: «__»
20 г
подпись
